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FORMULAIRE D'INSCRIPTION

#event.description#

checked>J'accepte ces conditions.

#event.identification_titre#Identification
#event.identification_instructions#
#event.membre#Membre *:	checked>Oui checked>Non
#event.membre_no#Numéro de membre *:	VérifierRechercher
#event.politesse#Salutation *:	checked>Maître checked>Madame checked>Monsieur
#event.Prenom#Prénom *:
#event.nom#Nom de famille *:
#event.Fonction#Titre/Fonction *:
#event.societe#Société *:
#event.division#Division *:
#event.groupe1_titre#Groupe 1*
#event.groupe2_titre#Groupe 2*
#event.Adresse#Adresse *:


#event.ville#Ville *:
#event.province#Province/Territoire *:
#event.code_postal#Code postal *:
#event.pays#Pays *:
#event.telephone#Telephone *:
#event.telephonea#Téléphone 2 *:
#event.telecopieur#Télécopieur *:
#event.courriel#Courriel *:
#event.Web#Site Web *:
#event.vousrejoindre#Meilleur moment pour vous rejoindre :
#event.client#Type de partenaire :*
checked>Oui checked>Non	#event.publier#J'accepte que mes coordonnées apparaissent dans la trousse remise aux personnes participantes.
Langues comprises et parlées :	checked>français checked>anglais checked>les deux
checked> Restrictions alimentaires, veuillez spécifier :
checked> Allergies, veuillez spécifier :
checked> Mobilité réduite
Besoins spécifiques lors de votre séjour (s'adresse aux personnes ayant des besoins spéciaux) #Inscription.besoins1#

#event.identification_bas_page#

#event.ateliers_titre#

#event.ateliers_instructions#

Inscription No 1

Nom :		Prénom :
Téléphone :		Courriel :

SELECT ateliers_delegue1,ateliers_delegue2,ateliers_delegue3,ateliers_delegue4,ateliers_delegue5,ateliers_delegue6,inscrid,confirmation_no,grandtotal,paiement,politesse,societe,nom,prenom,fonction,adresse,adresse_line2,adresse_line3,ville,province,pays,code_postal,telephone,telephone2,telecopieur,courriel,web,entree,modification,titre,titre2,lieu,titlelabel,title2label,lieulabel,conf_paiement, paiement,paiement_mode, conf_date,modification,modification_h,quand FROM inscription WHERE #QryDB# and inscrid='#attributes.inscrid#'

#event.ateliers_bas_page#

Inscription(s) additionnelle(s)

Veuillez choisir le nombre de personne(s) additionnelles(s) :

Inscription No 2

Nom :		Prénom :
Téléphone :		Courriel :

Inscription No 3

Nom :		Prénom :
Téléphone :		Courriel :

Inscription No 4

Nom :		Prénom :
Téléphone :		Courriel :

Inscription No 5

Nom :		Prénom :
Téléphone :		Courriel :

Inscription No 6

Nom :		Prénom :
Téléphone :		Courriel :

#event.supplement_titre#Coût supplémentaire
#event.supplement_instructions#
Quantité	Item	Prix	Total
	#event.item1#	X #event.prixunite1# $	$
	#event.item2#	X #event.prixunite2# $	$
	#event.item3#	X #event.prixunite3# $	$
	#event.item4#	X #event.prixunite4# $	$
	#event.item5#	X #event.prixunite5# $	$
	#event.item6#	X #event.prixunite6# $	$
	#event.item7#	X #event.prixunite7# $	$
	#event.item8#	X #event.prixunite8# $	$
	#event.item9#	X #event.prixunite9# $	$
	#event.item10#	X #event.prixunite10# $	$
MONTANT ADDITIONNEL À PAYER :			$
#event.taxe1# (#event.taxe1_calcul# % ):			$
#event.taxe2# (#event.taxe2_calcul#)			$
MONTANT TOTAL À PAYER :			$
Prénom et nom des invité(e)s
1. 2. 3. 4.

#event.accreditation_titre#
#event.accreditation_instructions#
#event.accreditation_organisme#* :
Confirmation pour résolution : checked>Résolution signée envoyée par télécopieur (fax) checked>Résolution signée envoyée par courriel checked>Résolution signée envoyée par la poste
#event.accreditation_bas_page#

#event.repas_titre#Repas
#event.repas_instructions#
Veuillez s'il-vous-plaît, nous indiquer votre choix de menu. checked>#Element#
#event.repas_bas_page#

#event.hebergement_titre#Hébergement
#event.hebergement_instructions#
*Veuillez choisir une (1) seule option parmi les suivantes :** checked>J'habite à moins de #event.chambrekm# km de l'événement, #getbaseinfo.societe# ne défrayera pas les frais d'hébergement et de déplacement. checked>Je n'aurai pas besoin de chambre. checked>Veuillez me réserver une chambre en occupation double. Je partagerai ma chambre avec #event.partage_nom# checked>Veuillez me réserver une chambre en occupation double et m'assigner un participant pour partager ma chambre : checked>Féminin checked> Masculin checked>Veuillez me réserver une chambre en occupation simple #event.chambre_simple_detail# . Date d'arrivée à l'hôtel : checked>#event.chambrejour1# checked>#event.chambrejour2# checked>#event.chambrejour3# checked>#event.chambrejour4# checked>#event.chambrejour5# checked>#event.chambrejour6# checked>#event.chambrejour7# checked>Fumeur checked>Non-fumeur

#event.hebergement_bas_page#
checked>J'accepte ces conditions.

#event.deplacement_titre#Déplacement
#event.deplacement_instructions#
checked>Avion checked>Train checked>Autobus checked>Voiture #event.deplacement_reservation# checked>Je voyage seul en voiture checked>Je fais du covoiturage Je suis : checked>Conducteur checked>Passager Nom du conducteur : Dans le cas d'un conducteur seulement, indiquer le nom de tous les passagers : checked>J'utilise ma voiture checked>J'utilise une voiture louée checked>J'aurai besoin d'un stationnement sur les lieux
Advenant un remboursement admissible, le chèque doit être libellé au nom de : Adresse complète: checked>Je ne désire pas de remboursement pour mon déplacement
Kilométrage : KM aller-retour : km (soustraire 100 premiers kilomètres) (cette information est nécessaire pour déterminer le remboursement potentiel)
checked>J'accepte ces conditions.
#event.deplacement_bas_page#

Restrictions
checked> Restrictions alimentaires, veuillez spécifier :
checked> Allergies, veuillez spécifier :
checked> Mobilité réduite
Besoins spécifiques lors de votre séjour (s'adresse aux personnes ayant des besoins spéciaux) #Inscription.besoins1#

#event.autre_titre#Autre
#event.autre_instructions#
#Inscription.autre_commentaire#
#event.autre_bas_page#

Mode de paiement
checked> Carte de crédit/Paypal
checked> Chèque/Mandat
#event.supplement_bas_page#

Commentaires
#Inscription.commentaires#

RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
Montant facturé	Montant #Inscription.grandtotal#	Date de la demande
Paiement reçu checked>Oui checked>Non	Montant	Date du paiement
Remboursement déplacement checked>Oui checked>Non	Montant	Date de confirmation
Personne qui traite la demande	NIP " size="15">	Modification
Langue de service désiré : Français checked>Oui checked>Anglais Statut de l'inscription checked>En cours checked>Incomplet checked>Confirmé checked>Refusé checked>Accréditation reçue checked>Afficher cette note d'information dans le compte du participant #Inscription.notes#

" size="15">

#event.bas_page#

#replace("#event.titre#","#chr(13)##chr(10)#","","ALL")#